Relesão do Ligamento Cruzado Anterior – Cirurgia de Revisão

O rompimento do neoligamento, após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior (LCA), é a complicação que mais preocupa os cirurgiões de joelho.  Considerando-se todos os pacientes que fazem o procedimento cirúrgico para reconstruir o LCA, o índice de relesão varia de 5 a 10%; mas, em grupos de alto risco, isso pode acontecer com até 30% dos atletas operados.

Por melhor que seja a cirurgia e a recuperação pós-operatória, o paciente que já sofreu uma lesão do LCA sempre estará sob maior risco de nova lesão, principalmente no caso de atletas jovens que retornam para esportes considerados de alto risco, caracterizados pelas mudanças frequentes de direção e pelo contato físico com outros atletas.

A nova lesão pode ser simplesmente o resultado de um novo trauma em um atleta altamente vulnerável, mas é preciso considerar que alguns fatores podem colaborar para isso e precisam ser avaliados no caso de uma eventual cirurgia de revisão. Este é o nome que se dá ao fazer uma nova reconstrução ligamentar em um paciente já operado previamente. Assim, minimiza-se o risco de uma terceira lesão.

 

Reabilitação pós-operatória

Infelizmente, é comum recebermos no consultório pacientes que fizeram uma cirurgia excelente do ponto de vista técnico, mas que apresentam resultado insatisfatório ou uma nova lesão devido a uma reabilitação inadequada.

Independentemente de o ligamento do paciente ser original ou reconstruído cirurgicamente, a primeira estrutura que segura o joelho no lugar não é o ligamento, mas sim a musculatura.

Após uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior, parte da musculatura é perdida e isso piora ainda mais com a cirurgia. Caso isso não seja recuperado durante a reabilitação, o ligamento fica sobrecarregado e mais vulnerável a uma nova lesão.

 

Caso se avalie que a nova lesão aconteceu em virtude de uma reabilitação pós-operatória inadequada ou insuficiente, é preciso entender se isso aconteceu devido à má orientação da equipe médica, à qualidade ruim da fisioterapia ou à falta de cuidado do paciente com as recomendações. Antes de indicar a reoperação, é necessário verificar se o paciente está disposto a fazer diferente após a nova cirurgia.

 

1. Falhas técnicas

O posicionamento correto dos túneis ósseos é essencial para a função adequada e a viabilidade de longo prazo do enxerto. A colocação do túnel muito posteriormente na tibia pode levar à instabilidade do joelho, e a colocação muito para frente resulta no impacto do enxerto contra a parede óssea. Este impacto pode causar dor e limitação da extensão, além de aumentar a incidência de degeneração e ruptura do enxerto.

 

2. Mau alinhamento do joelho

O mau alinhamento do joelho aumenta o estresse sobre o novo ligamento, que fica sujeito a falhas. Em algumas situações, pode ser preciso corrigir o alinhamento junto ou previamente à cirurgia de reconstrução ligamentar, principalmente nas situações com alinhamento assimétrico (um joelho diferente do outro). Isso é mais comum em uma cirurgia de revisão ligamentar. Este assunto é bastante discutido em um artigo sobre mau alinhamento no paciente com lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

 

3. Lesão em outros ligamentos

Lesões ligamentares associadas podem levar à sobrecarga sobre o LCA e serem responsáveis pela falha na cirurgia de reconstrução ligamentar. A insuficiência destes outros ligamentos pode não ser tão óbvia nos exames de imagem quando comparamos com a avaliação de uma lesão aguda.

Especial atenção deve ser dada ao Ligamento Cruzado Posterior, porque este ligamento eventualmente pode cicatrizar e dar a aparência de que está íntegro ao ser avaliado um exame de ressonância magnética, mas ainda assim o ligamento pode estar clinicamente insuficiente. O problema pode passar despercebido por um cirurgião que valorize demais as informações dos exames de imagem e não realiza um exame físico cuidadoso.

A lesão combinada do Ligamento Cruzado Anterior e do Ligamento Colateral Medial é a lesão multiligamentar mais comum no joelho. Em geral, os pacientes devem aguardar a cicatrização do Ligamento Colateral Medial para, em seguida, operar o LCA. Em alguns casos, porém, a cicatrização do Ligamento Colateral Medial pode ser insuficiente, o que exige uma reconstrução combinada de ambos os ligamentos.

Caso a instabilidade ligamentar medial seja negligenciada, o risco de falha do Ligamento Cruzado Anterior operado será muito maior. Por isso, é fundamental avaliar a estabilidade medial, na revisão do Ligamento Cruzado Anterior

O método mais importante para diagnosticar um novo rompimento do ligamento já operado envolve o exame físico e a história clínica do paciente. Não são necessários exames de imagem para avaliar a integridade do enxerto, quando os pacientes não têm queixas de falseio e estão com o joelho estável de acordo com as manobras realizadas pelo médico examinador.

Mas, caso haja uma suspeita clínica de nova lesão, exames de imagem deverão ser solicitados.

• A radiografia mostra com clareza o tipo de fixação utilizada na primeira cirurgia, além da eventual presença de desgaste articular e o alinhamento da perna;
• A ressonância magnética demonstra como está o LCA e eventuais lesões associadas nos meniscos, cartilagem ou outros ligamentos do joelho;
• A tomografia pode ser solicitada para avaliar um eventual alargamento dos túneis ósseos realizados na primeira cirurgia e que possam interferir na nova cirurgia.

 

Avaliação da integridade do enxerto

A avaliação da integridade do enxerto nem sempre é simples. Após a cirurgia, o enxerto sofre um processo de neoligamentização. Inicialmente ele irá necrosar, seguido por revascularização e religamentização, quando o tendão passará a ter características semelhantes a um ligamento. Podemos dizer, assim, que o enxerto funciona como um molde onde se formará o novo ligamento.

Este novo ligamento sofrerá uma remodelação que pode durar até dois anos após a cirurgia. Durante esse período, o aspecto do ligamento na ressonância magnética não será normal, independentemente da integridade ou não do enxerto.

Os sinais característicos da lesão do LCA na ressonância magnética incluem a descontinuidade das fibras, o contorno anormal e o aumento da intensidade do sinal do ligamento. Em alguns casos, a descontinuidade das fibras é clara e não deixa dúvidas sobre a nova lesão.

Quando há questionamentos com relação à descontinuidade das fibras, o contorno do novo ligamento e a intensidade de sinal podem não ajudar a diferenciar um enxerto íntegro de um enxerto rompido.

Uma opção nestes casos é fazer uma ressonância magnética sob estresse. Uma órtese específica é colocada no joelho buscando anteriorizar a tíbia em relação ao fêmur, o que pode facilitar a identificação de falha do novo ligamento.

 

Avaliação do posicionamento dos túneis

O posicionamento dos túneis pode ser avaliado por ressonância magnética. O túnel tibial deve ser paralelo e posterior à inclinação do teto intercondilar nas imagens sagitais. A colocação do túnel muito posteriormente pode levar à instabilidade do joelho, e a colocação muito para frente resulta no impacto do enxerto contra a parede óssea. Este impacto pode causar dor e limitação da extensão, além de aumentar a degeneração e ruptura do enxerto.

Esta análise é importante não apenas para a identificação de uma possível causa de falha da cirurgia inicial, mas também para planejar a nova cirurgia. O posicionamento do novo túnel deve ser feito no local exato onde ficava o ligamento original, independentemente se isso irá ou não coincidir com o túnel da primeira cirurgia.

Quando avaliar se o posicionamento do túnel está satisfatório, o túnel pode ficar alargado, dificultando a fixação do enxerto. Técnicas específicas devem ser consideradas, como discutiremos a seguir ao comentar sobre a técnica cirúrgica.

 

Avaliação do alargamento dos túneis

Quando realizamos uma cirurgia para reconstrução do LCA, é feita a perfuração no osso (túnel ósseo) por onde será passado o enxerto do novo ligamento. Este túnel pode ficar alargado devido ao movimento entre o enxerto e a parede óssea e ao processo inflamatório local, que leva à absorção de osso da parede do túnel.

Tanto a radiografia como a ressonância magnética fornecem uma boa referência sobre o alargamento ou não da parede do túnel, porém a tomografia é o exame mais específico. Por isso, deve ser solicitada sempre ao se suspeitar que o alargamento do túnel possa interferir na qualidade da fixação do enxerto na cirurgia de revisão.

 

Técnica cirúrgica

A principal diferença do ponto de vista técnico de uma cirurgia primária de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior para uma cirurgia de revisão está relacionada com o túnel ósseo. A abordagem, nestes casos, depende de algumas situações:

• Quando os túneis estão corretamente posicionados e não se observa um alargamento significativo, o novo túnel pode ser feito sobre o anterior. Caso se julgue necessário no momento da cirurgia, pode ser usado um parafuso com um tamanho acima do indicado, para evitar que o enxerto fique frouxo;
• Quando o túnel está bem-posicionado, porém alargado, é a situação que provoca mais dificuldades. Eventualmente, poderá ser necessária uma cirurgia em dois tempos: no primeiro procedimento, coloca-se um enxerto para fechar o túnel prévio e, no segundo, o ligamento é refeito;
• Quando o túnel da cirurgia primária está em posição ruim, é possível realizar um novo túnel sobre o osso original, ignorando-se os túneis da cirurgia prévia.

Outra diferença na cirurgia de revisão está relacionada com o enxerto. Nunca utilizamos um enxerto que já tenha sido usado. Existem dois tipos de enxerto para uma primeira cirurgia: os tendões flexores e o tendão patelar.

Em uma segunda cirurgia, podemos usar uma das opções que não fizeram parte da cirurgia primária. Eventualmente, há a possibilidade de utilizar um enxerto retirado do outro joelho ou de outra fonte de enxerto, incluindo o tendão do quadríceps ou os aloenxertos (tendão proveniente de banco de tecidos, retirado de cadáver).

 

Ligamento ântero-lateral

O ligamento ântero-lateral é uma banda fibrosa localizada na parte de fora (extra-articular) do joelho e que contribui para a estabilidade rotacional da articulação. A lesão deste ligamento não é facilmente diagnosticada por exames de imagem, mas pode levar a uma maior instabilidade rotatória, quando associada a lesões do Ligamento Cruzado Anterior.

Recentemente, tem sido discutida a reconstrução de ambos os ligamentos, para um maior controle da estabilidade rotatória, ao invés da reconstrução isolada do Ligamento Cruzado Anterior. O assunto gera controvérsias no meio médico e parece não ter indicação de rotina. O procedimento ganha mais espaço em uma cirurgia de revisão, especialmente quando o exame físico mostra uma instabilidade rotacional significativa.