Ligamento Cruzado Anterior – operar ou não operar?

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) tem um comportamento bastante diferente de acordo com a pessoa. Passada a fase mais aguda da lesão, é esperado que a dor e o inchaço melhorem, mas pode acontecer de a falta de segurança persistir ou  até aumentar.

Estas queixas, porém, são variáveis. Afinal, alguns sentem a instabilidade no dia a dia, mesmo em atividades domésticas. Já outros apresentam falseio apenas durante atividades esportivas de maior demanda para o LCA. Finalmente, alguns poucos voltam para estes esportes com alto rendimento e pouca queixa.

O tratamento final da lesão, cirúrgico ou não cirúrgico, depende da idade, esporte praticado, nível competitivo e das queixas da pessoa. As expectativas do paciente com relação ao tratamento também devem ser levadas em consideração.

Cirurgia

Os pacientes com instabilidade persistente, em geral, precisam de cirurgia. Quando não operados, tendem a evoluir com novas entorses e lesões secundárias em outros ligamentos, meniscos ou cartilagem articular. Em alguns casos, podem evoluir com artrose precoce.

Pacientes jovens e que praticam atividades consideradas de risco também são tratados cirurgicamente, independentemente da presença ou não de instabilidade. Isso porque, mesmo que se sintam bem com o joelho, é alta a possibilidade de novas entorses com lesões associadas.

Não é incomum que alguns destes pacientes passem a protelar a cirurgia de forma indefinida, mas é preciso entender o risco assumido. De fato, alguns evoluem muito  bem mesmo no longo prazo, mas outros se apresentam com artrose ou com lesões secundárias em curto período de acompanhamento. Isso compromete o prognóstico de recuperação, mesmo que se decida pela cirurgia neste segundo momento.

Quando o tratamento sem cirurgia deve ser considerado?

No caso de pessoas mais velhas, que não praticam atividades de risco e que não apresentam sensação de instabilidade significativa, o tratamento não cirúrgico é uma opção razoável. Isso não significa uma vida sedentária, porque  atividades como ciclismo, natação, corrida de rua e outras que não envolvam mudanças frequentes de direção tendem a ser bem toleradas, mesmo em alto rendimento.

Eventualmente, a lesão do Ligamento Cruzado Anterior acomete pessoas sedentárias durante atividades não esportivas, como um acidente de trânsito ou uma queda na escada. A decisão pela cirurgia, neste caso, precisa ser devidamente discutida.

Ao contrário do que muitos pensam, o paciente sedentário tende a sentir mais a falta do Ligamento Cruzado Anterior do que o atleta, pois tem uma musculatura mais limitada. Na ausência tanto de musculatura como do LCA, a queixa de instabilidade torna-se um sério problema.

Como estes pacientes possuem uma “reserva” de musculatura menor para ser perdida, eles toleram menos a perda. Além disso, por nunca terem se exercitado previamente, eles apresentam mais dificuldade com os exercícios após a cirurgia.

A lesão faz com que o paciente perca musculatura, e a cirurgia leva a uma perda ainda maior, que precisará ser recuperada após o procedimento cirúrgico. A fisioterapia pós-operatória, desta forma, é tão importante quanto o ato cirúrgico para o resultado do tratamento.

Como discutido no artigo sobre Reabilitação pós-operatória do Ligamento Cruzado Anterior, a falta de musculatura leva à dor, à limitação da mobilidade e, em última análise, a um maior risco de romper novamente o ligamento operado. O resultado, em alguns casos, pode ser pior do que o tratamento sem a cirurgia.

Uma conduta válida, neste caso, é adiar a cirurgia por algum tempo e realizar um trabalho de reforço muscular pré-operatório. Isso aumentará a reserva que poderá ser perdida com a cirurgia e, acima de tudo, servirá para o paciente se familiarizar com os exercícios. Ao mesmo tempo, isso ajudará o médico a avaliar o comprometimento do paciente com a reabilitação. Na dúvida, melhor não operar.