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Opções de enxerto na cirurgia de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

O Ligamento Cruzado Anterior é uma corda que une os ossos do fêmur e da tíbia. Quando se rompe, esta corda não cicatriza mais e precisa ser substituída por um enxerto para manter a função. Esta é a base da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior.

Diferentes tendões podem ser utilizados para a cirurgia, sendo que os mais comuns são:

  • Autoenxerto de tendão patelar
  • Autoenxerto de tendões isquiotibiais (tendões flexores)
  • Autoenxerto de tendão do quadríceps
  • Aloenxerto (enxerto de cadáver)

Os tendões flexores e o tendão patelar são, de longe, os mais utilizados, com o tendão quadríceps ganhando maior popularidade recentemente. O enxerto de cadáver é uma alternativa para casos específicos, como em cirurgias de revisão da ruptura do Ligamento Cruzado Anterior ou em lesões multiligamentares.

Frequentemente ouvimos defesas enfáticas de um ou outro enxerto como sendo o melhor, mas o fato é que todos estes enxertos são utilizados como primeira opção pelos melhores cirurgiões de joelho do mundo, o que mostra que não existe um consenso sobre o procedimento mais indicado.

Isso não significa, porém, que não exista diferença entre eles. Cada um tem suas vantagens e desvantagens e o ortopedista especialista em cirurgia do joelho deve sempre se sentir tecnicamente confortável com a utilização de todos.

A escolha deve ser feita sempre de forma individualizada, levando-se em consideração o nível de atividade física, o esporte praticado, o gênero do paciente, a idade (principalmente no caso de esqueletos imaturos), os ligamentos acometidos (no caso de lesões multiligamentares) e eventuais utilizações dos enxertos em cirurgias prévias.

 

Tendões flexores (isquiotibiais)

O enxerto de tendões flexores (semitendíneo + grácil), também denominado de isquiotibiais, consiste na retirada a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho.

Este enxerto tende a ser menos doloroso e facilita a recuperação após a cirurgia, além de não causar dor na frente do joelho, tornando-o uma opção mais atrativa para a maioria dos pacientes. Em função disso, é o tendão mais utilizado atualmente na cirurgia para o tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Uma contraindicação relativa é o paciente com lesão associada do Ligamento Colateral Medial do joelho. Os tendões isquiotibiais são estabilizadores secundários da abertura na face interna (medial), de forma que a retirada deles poderia piorar a estabilidade medial.

Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser avaliadas antes da decisão final.

 

Tendão patelar

O enxerto do tendão patelar é formado pela parte central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia, locais onde o tendão se fixa. A retirada é feita com uma incisão de aproximadamente 5cm na parte da frente do joelho.

Acredita-se que os blocos ósseos permitam uma incorporação mais rápida do enxerto, porque a consolidação entre os ossos é mais rápida do que entre o tendão e o osso. Também é debatido se o tendão patelar teria um índice menor de nova lesão, sendo que nem todos os estudos corroboram para isso.

Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação, e alguns pacientes persistem com dor no local de retirada do enxerto cronicamente.

Segundo estudo publicado no Orthopedic Journal of Sports Medicine, a dor anterior no joelho ocorre em  9,7% dos pacientes operados com tendão patelar e em apenas 2,7% dos pacientes operados com tendões flexores. Ela pode ser mais ou menos limitante a depender do caso. Há ainda o risco, embora pouco comum, de fraturar a patela em decorrência da retirada do bloco ósseo.

Podemos dizer que a reabilitação após a cirurgia é importante para todos os pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, mas ainda mais essencial nos operados com enxerto do tendão patelar.

Pacientes com histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter devem utilizar outras fontes de enxerto, sempre que possível. Também é preciso evitar o uso do tendão patelar em atletas que se apoiam frequentemente sobre o joelho, como no caso dos esportes de luta.

 

 Tendão quadríceps

O tendão quadríceps é pouco utilizado como primeira alternativa na reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, mas o uso tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante e com menor morbidade.

Além disso, o apoio do joelho ao chão ao se ajoelhar não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar. Classicamente, o tendão era retirado em toda sua espessura, o que tornava comum queixas persistentes de dor e limitação da mobilidade.

Isso justifica a menor popularidade dele como opção inicial de enxerto. A utilização de um enxerto de espessura parcial, por outro lado, minimiza complicações, além de ser mais do que suficiente em termos de força e resistência.

 

Aloenxerto (enxerto de cadáver)

O enxerto de cadáver é pouco utilizado no Brasil, devido à menor disponibilidade de bancos de tecido e à baixa aceitação por parte de muitos pacientes, por motivos culturais. Eles são muito mais populares nos Estados Unidos, onde o acesso aos bancos de tecido é muito mais fácil.

Ainda assim, estudos demonstram que o aloenxerto tem uma menor resistência e maior risco de nova lesão, o que influencia no fato de não ser a primeira opção inclusive nos locais onde é mais acessível.

Seu uso se justifica principalmente no caso de cirurgias de revisão ou em lesões multiligamentares, em que  outras opções podem ter se esgotado ou se associariam a uma morbidade excessiva.

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