Reabilitação pós-reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Primeiro mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do primeiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Os objetivos principais no primeiro mês após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são o controle da dor e do inchaço, a recuperação da mobilidade do joelho, voltar a andar normalmente sem as muletas e minimizar a perda de musculatura.

Curativo

Após a cirurgia, o paciente sai do centro cirúrgico com um enfaixamento em toda a perna, que ajudará a evitar o acúmulo de sangue dentro do joelho e poderá ser retirado após 24 horas da cirurgia.

Por baixo deste enfaixamento, as feridas estarão cobertas com um curativo impermeável que pode ser trocado antes da alta, caso esteja sujo de sangue. Este curativo pode ser molhado no banho, facilitando os cuidados pós-operatórios.

Os pontos serão retirados após aproximadamente duas semanas de cirurgia.

Muletas

Em uma lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior, o paciente geralmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão imediatamente após a cirurgia, de acordo com a sua tolerância.

No início, o joelho estará inchado, dolorido e com a musculatura da perna dormente, de forma que é indicado o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las.

Porém, não é necessário ter pressa: é possível largar as muletas precocemente, mas isso pode sobrecarregar o joelho e atrasar a recuperação.

Certos procedimentos para reparo do menisco ou da cartilagem articular, muitas vezes feitos junto com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, podem exigir alguma restrição no apoio do peso ou na mobilidade do joelho.

Assim, siga sempre as orientações do seu médico e certifique-se de que as informações pertinentes tenham sido passadas para o fisioterapeuta.

Medicamentos

Quatro tipos de medicamentos são habitualmente prescritos após a cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior:

• – Antibióticos: prescritos com a finalidade de prevenir a infecção do sítio operatório.
• – Anticoagulantes: prescritos para evitar a Trombose Venosa Profunda.
• – Analgésicos: têm a finalidade de combater a dor e geralmente são prescritos analgésicos leves (Tylenol e Dipirona, por exemplo). Caso não sejam suficientes, são usados analgésicos mais fortes como medicações de resgate.
• – Anti-inflamatórios: usados para tratar o edema e a resposta inflamatória inicial. Idealmente não devem ser usados por mais do que 3 a 5 dias.

A decisão pelos medicamentos deve ser feita após avaliação médica, considerando-se fatores individuais, e não necessariamente todas essas medicações indicadas acima serão usadas.

Prevenção de trombose

Ainda que o risco de uma trombose sintomática após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior seja incomum, ela pode ser grave, de forma que é importante tomar os cuidados necessários, como o uso de meias elásticas e a mobilização precoce, alguns métodos mais recomendados.

A prevenção por meio de medicamentos anticoagulantes deve ser considerada caso a caso, uma vez que ela também apresenta riscos. Pacientes com antecedente pessoal ou familiar de trombose, fumantes, obesos ou pessoas que usam medicações anticoncepcionais hormonais apresentam maior risco e costumam ter indicação para o uso de anticoagulantes..

Gelo

O uso de gelo por 30 minutos a cada duas horas é uma prioridade nos primeiros 3 a 5 dias. O gelo ajuda no controle da dor e do inchaço e isso é fundamental para se evitar uma maior inibição do quadríceps.

Exercícios de reabilitação / fisioterapia

Mobilização do tornozelo

A mobilização do tornozelo é importante principalmente nos primeiros dias após a cirurgia, já que a musculatura da panturrilha funciona como uma bomba que ajuda o sangue a circular. Assim, como o paciente está mais limitado funcionalmente, é importante continuar dando este estímulo a partir de exercícios para o tornozelo.

Dessa forma é possível melhorar a dor, o desconforto local e prevenir a Trombose Venosa Profunda (TVP).

Exercícios para ganho de mobilidade

A perda de mobilidade do joelho é um dos problemas mais comuns após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior e, em alguns casos, pode inclusive levar à necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica. Quanto mais rápido forem iniciados os exercícios para a recuperação da mobilidade, menor o risco de que isso aconteça.

A articulação entre a patela e a tróclea femoral é o lugar mais comum de formação de tecido de aderência (fibrose). Assim, a mobilização da patela deve ser prioridade.

Ainda que a perda na flexão do joelho seja um problema mais perceptível, uma mínima perda de extensão é suficiente para impedir que o paciente caminhe normalmente. Portanto, os exercícios devem buscar tanto o ganho de extensão como o ganho de flexão.

 

Despertar do quadríceps

O quadríceps é a musculatura-chave nesta fase da reabilitação, pois é ele que sustenta o joelho ao caminhar e, também, por ser o músculo mais afetado pela cirurgia.

Após a operação, o quadríceps sofre um processo denominado de inibição neuromuscular. Isso significa que a conexão entre parte das fibras musculares e o cérebro fica desligada. O músculo está lá, mas simplesmente não funciona, da mesma forma que acontece com uma lâmpada quando acaba a energia.

Enquanto o quadríceps não estiver minimamente recuperado, o paciente terá dor no joelho e não será capaz de largar o andador. A estimulação elétrica por meio de aparelhos como o FES (Functional Electrical Stimulation) é uma excelente alternativa nesta fase, de forma a recrutar as fibras musculares que estejam inibidas.

Laser

O laser é uma forma de tratamento utilizado na ortopedia com o objetivo de acelerar o reparo tecidual e para controlar os diferentes tipos de dor. Após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, ele ajuda na redução da resposta inflamatória inicial, facilitando o trabalho na fisioterapia e também na melhora do aspecto da ferida operatória.

O laser de baixa potência é um procedimento já bem estabelecido na fisioterapia, mas que tem como ponto negativo a necessidade de aplicações frequentes e prolongadas. Recentemente, o laser de alta potência tem se mostrado uma forma de tratamento bastante interessante para este período inicial de recuperação pós-operatória, com a vantagem de necessitar de sessões mais curtas e menos frequentes para alcançar o mesmo resultado.

O laser de alta potência já está bem estabelecido nos Estados Unidos e Europa, mas apenas recentemente chegou ao Brasil. O Instituto do Atleta é um serviço pioneiro no tratamento com laser de alta potência no país.

Alimentação

Após a cirurgia, não há nenhuma restrição do ponto de vista alimentar. Ainda assim, principalmente no caso de atletas competitivos (não necessariamente profissionais), o acompanhamento com um nutricionista é recomendável.

Principalmente no período inicial de recuperação, o gasto energético com atividades físicas diminui bastante e, se não for feita uma readequação entre consumo e gasto energético, há uma tendência de ganho de peso que pode ser determinante para o rendimento esportivo no momento do retorno.

Voltar a dirigir

Dirigir não irá afetar o resultado da cirurgia, mas a falta de controle na perna pode colocar o paciente em risco de acidentes. O tempo necessário para voltar a dirigir depende de qual o joelho operado e se o carro é automático ou manual.

Quando o joelho operado for o direito, o paciente será liberado para dirigir a partir do momento em que estiver conseguindo caminhar com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana.

Quando o joelho operado for o esquerdo e o carro for manual, o paciente deve seguir as mesmas orientações.

Por outro lado, se o joelho operado for o esquerdo e o carro for automático, o paciente poderá dirigir assim que tiver conforto para isso e não estiver fazendo uso de medicamentos opioides, geralmente após a primeira semana.

Retorno ao trabalho

O retorno ao trabalho após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende da atividade profissional de cada paciente e deve ser discutido caso a caso com o médico.

A primeira semana após a cirurgia exige maior dedicação para a recuperação, incluindo a aplicação frequente de gelo, elevação da perna operada e uso de muletas. Assim, a maior parte dos pacientes fica afastada das atividades profissionais neste período.

A partir da segunda semana, pacientes que trabalham sentados e conseguem manter a perna levantada em parte do tempo e que tenham a possibilidade de reduzir o tempo total no trabalho, incluindo-se aqui o período de deslocamento, muitas vezes são capazes de retornar.

A maior parte dos pacientes são capazes de retomar suas rotinas entre 2 e 8 semanas após a cirurgia, a depender dos fatores discutidos acima.

No entanto, pacientes que exerçam atividades com risco de queda (construção civil, por exemplo) ou que necessitem de um esforço físico mais intenso, mesmo que eventual, podem precisar de quatro meses ou mais de afastamento. É o caso de seguranças e policiais.

Por fim, atletas envolvidos com esportes que demandam mudanças de direção e contato físico frequentes podem precisar de 7 a 9 meses para retornar.

Segundo e Terceiro Mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do segundo e terceiro mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O segundo e terceiro mês após a cirurgia têm como foco principal a recuperação funcional do joelho para atividades básicas do dia a dia. Gradativamente, o paciente sente-se mais à vontade para caminhar distâncias maiores e a movimentação do joelho fica mais confortável.

Se no primeiro mês o objetivo primário era minimizar a perda muscular, agora o momento é de começar a recuperar a perda do período anterior.

Os exercícios para fortalecimento dos principais grupos musculares dos membros inferiores (quadríceps, posteriores da coxa, glúteos e panturrilha) têm um papel fundamental neste processo. Exercícios com carga e complexidade crescente são gradativamente introduzidos, incluindo agachamento e exercícios de equilíbrio com apoio em um único pé.

A inibição muscular costuma ser significativa no início deste período, de forma que o uso da eletroestimulação muscular ainda tem grande importância, mas tende a ser bem menor ao final dos três meses.

Corrida e exercícios com movimentos balísticos/de explosão não devem ser iniciados até a completa incorporação do enxerto, por volta de 10 semanas após a cirurgia. Atividades físicas sem impacto, como bicicleta, natação (sem realizar viradas) ou elíptico, ajudam a manter o condicionamento cardiopulmonar e são importantes principalmente para pacientes envolvidos com o futebol ou outros esportes de alta exigência aeróbica.

O terceiro mês após a cirurgia é especialmente preocupante quanto ao risco de relesão. Isso porque o paciente já se sente confortável e, muitas vezes, apto para muitas de suas atividades físicas habituais, mas o ligamento ainda não está pronto para isso. Portanto, neste momento é preciso “colocar um freio” nos pacientes mais afoitos com a prática esportiva.

Quarto e Quinto Mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do quarto e quinto mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

O quarto mês após a cirurgia é o momento em que a fraqueza muscular ainda costuma ser significativa, mas isso acontece mais em decorrência da atrofia por desuso do que de um processo de inibição neuromuscular ainda presente. Por isso, a fisioterapia ainda tem uma importância fundamental, principalmente na recuperação do equilíbrio e do controle neuromuscular.

Os exercícios de fortalecimento passam a ser guiados mais pelo condicionamento físico do que pelo estado de recuperação ligamentar. Em outras palavras, o foco passa a ser mais a musculatura e menos o ligamento. Para isso, a avaliação de força por meio da dinamometria manual ou isocinética ajuda a direcionar os exercícios e servem como parâmetro para avaliar a evolução posterior.

Treino de corrida

O treino de corrida é iniciado três meses após a cirurgia, uma vez que o paciente apresente mobilidade completa e indolor do joelho com uma caminhada normal. Além disso, é interessante a realização de um teste de força, como a dinamometria manual ou isocinética, pois a perda de força superior a 30% de quadríceps ou posteriores da coxa, em comparação com o joelho não operado, são indicativos de que o foco deve continuar sendo o fortalecimento e não o retorno para a corrida.

Inicialmente, a corrida deve ser em um terreno plano e sem irregularidades, alternando períodos de corrida e de caminhada. Como referência, usamos as 8 etapas de progressão descritas abaixo:

	CAMINHADA	CORRIDA	REPETIÇÕES
ETAPA 1	5 min	1 min	5
ETAPA 2	4 min	2 min	5
ETAPA 3	3 min	3 min	5
ETAPA 4	2 min	4 min	5
ETAPA 5	1 min	5 min	5
ETAPA 6	2 min	10 min	3
ETAPA 7	2 min	15 min	2
ETAPA 8	2 min	20 min	2

A progressão deve ser feita com uma etapa por semana, o que significa que este protocolo tem uma duração de ao menos 2 meses.

Caso o paciente apresente dor ou edema (inchaço) ao longo deste processo, o mesmo é interrompido e retomado na semana seguinte, na fase anterior àquela que desencadeou os sintomas. Os treinos devem ser feitos com ao menos 48 horas de intervalo entre as sessões.

Se o paciente sentir-se apto para isso, é possível complementar o treino de corrida com outras atividades aeróbicas, como bicicleta ou natação.

Sexto e Sétimo Mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do sexto e sétimo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após cinco meses de cirurgia, o objetivo passa a ser as corridas com aceleração, desaceleração e mudanças de direção. Antes disso, o paciente deve ser capaz de correr de forma contínua por aproximadamente 30 minutos sem queixas, deve ter menos de 30% de déficit de força em relação ao joelho não operado e ausência de dor. Na ausência destes critérios, o paciente deve manter as atividades sugeridas na fase anterior.

Não existe um protocolo claro de progressão dos treinos de aceleração, pois podem variar em decorrência do esporte praticado pelo paciente, da sua posição no time e até mesmo das características de jogo do atleta.

Como regra geral, são alternados períodos de corrida em alta intensidade com períodos de descanso. A velocidade no início deve ser mais controlada e não deve ser o suficiente para prejudicar a qualidade da corrida. À medida que o paciente se sente mais confortável, a intensidade das corridas aumenta.

Neste momento, são iniciados também os treinos com mudanças de direção. No início, a velocidade deve ser menor, para que o paciente tenha controle sobre o movimento. Gradativamente, a velocidade e a complexidade dos movimentos aumentam.

Alguns treinos específicos do esporte já podem ser iniciados, mas de forma controlada. No futebol, incluímos, entre outras práticas, a condução da bola, chutes e trocas de passe. Treinos que envolvem contato físico com outros atletas ou nos quais não se tenha controle completo sobre o movimento, por depender de ações de outros atletas, devem ser deixados para a próxima fase da recuperação.

Oitavo Mês

Descreveremos aqui os aspectos gerais do que se deve esperar ao longo do oitavo mês após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Orientações específicas do seu médico devem ser seguidas, uma vez que esse processo pode ser alterado em caso de eventuais lesões associadas.

Portanto, a progressão deve ser guiada mais por critérios objetivos e subjetivos de avaliação do que pelo tempo cronológico pós-operatório e pode variar consideravelmente de acordo com as condições do paciente antes da cirurgia, a qualidade da reabilitação e a resposta individual ao tratamento.

Após sete meses, é o momento de iniciar a transição para o retorno esportivo do paciente. Antes de iniciar esta fase, repetimos o teste de dinamometria manual ou isocinética e espera-se um déficit de força não maior do que 20% em relação ao joelho oposto. O paciente deve sentir-se confortável realizando corridas rápidas e com mudanças de direção, bem como com as habilidades básicas do seu esporte.

No futebol, além dos treinos técnicos, o paciente vai sendo gradativamente liberado para treinos táticos, em equipe. Situações que envolvem tomadas de decisões e contato com outros atletas são gradativamente incluídas. Ao final do período, espera-se que seja capaz de participar de um treino completo com a equipe.

Este é um período em que o paciente também deve ter foco na preparação física, de acordo com a necessidade do seu esporte e seu nível de competição. A fadiga é um dos principais fatores de risco para uma nova torção com ruptura do enxerto, de forma que o atleta não deve chegar ao final do treino com fadiga significativa.

O retorno esportivo completo nesta fase ainda é arriscado. Antes disso, o atleta precisa ganhar confiança em um ambiente protegido, onde seus adversários não farão uma entrada mais forte, e em que o atleta não precise “dar tudo de si”, podendo sair do treino quando julgar adequado.