Retorno ao Esporte Após Cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior

Os critérios de retorno esportivo após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior são um dos principais temas de discussão entre cirurgiões de joelho na atualidade.

Os critérios foram sendo modificados ao longo do tempo, ora tendendo para um retorno mais precoce, ora para um retorno mais tardio. Entender as mudanças ocorridas nos últimos anos é fundamental para assimilar o que fazemos atualmente e evitar os mesmos erros do passado.

Por muito tempo, foi adotado um critério puramente temporal, com o atleta retornando à prática esportiva habitual seis meses após a cirurgia. Ainda que não existisse uma explicação clara do porquê deste tempo, pouco se discutia sobre isso.

Com a melhora das técnicas cirúrgicas e de reabilitação, cirurgiões se sentiram encorajados a permitir um retorno cada vez mais precoce. Foram descritos casos de atletas retornando ao futebol profissional três meses após a cirurgia. Os resultados ficavam longe do ideal, mas eventuais problemas eram atribuídos à gravidade da lesão.

Isso começou a mudar principalmente a partir de 2016, com a publicação de um estudo feito por pesquisadores da cidade americana de Delawere e da cidade norueguesa de Oslo, publicado no renomado jornal The British Journal of Sports Medicine. A pesquisa demonstrou três fatos importantes:

• 6 meses após a cirurgia, apenas 14% dos atletas obedeciam a todos os critérios estabelecidos para retorno ao futebol competitivo;
• Para cada mês de atraso no retorno ao futebol, o risco de uma nova lesão foi reduzido em 50%, até os nove meses de cirurgia. Atrasar o retorno mais do que nove meses não demonstrou benefício extra;
• Entre os atletas que retornaram de forma precoce, mas que já obedeciam a todos os critérios para retorno, não foi verificado aumento no risco de nova lesão.

Este estudo chamou a atenção para o fato de que a maioria dos pacientes estava voltando antes de o joelho estar completamente recuperado, o que envolveria um prejuízo na performance esportiva e um maior risco de nova lesão. Diversos outros estudos foram publicados posteriormente seguindo a mesma linha.

Retardar o retorno passou a ser visto como palavra de ordem, com estudos recomendando a volta apenas após um ano ou até mais. Os critérios para isso na maior parte das vezes não eram muito claros, mas permitir a volta com 7 ou 8 meses passou a ser visto por alguns como prova de irresponsabilidade.

Volto aqui a chamar a atenção para informações relevantes do estudo citado acima:

• Apenas 14% dos pacientes seguiam os critérios de retorno ao esporte 6 meses após a cirurgia;
• Entre os atletas que voltaram de forma precoce, mas que já obedeciam a todos os critérios para retorno, não foi constatado aumento no risco de nova lesão.

Mais do que o tempo, portanto, é preciso verificar com atenção os critérios para passar por cada uma das fases da reabilitação até o retorno esportivo completo. A maior parte dos pacientes de consultório não estarão prontos após 7 meses da cirurgia, precisando de 9 a 12 meses para a recuperação completa. Alguns não estarão aptos nem mesmo após os 12 meses.

Por outro lado, no caso de atletas que entram para a cirurgia com a musculatura devidamente preparada e que passam por uma reabilitação de excelência, é possível estar “pronto” após os 7 ou 8 meses, não justificando o adiamento ao retorno esportivo com base apenas em um critério temporal.

Corroborando com estas conclusões, um estudo realizado na Suécia mostrou que aproximadamente 50% dos pacientes operados não haviam recuperado um bom equilíbrio funcional no período de 2 a 5 anos após a cirurgia.

Estes pacientes preocupam muito mais com relação ao retorno esportivo do que aqueles que voltam com 7 meses de pós-operatório, mas que passaram em todos os critérios estabelecidos para a volta.

Dos critérios utilizados para liberar o retorno para esportes de risco para o Ligamento Cruzado Anterior, incluem-se:

• Avaliação subjetiva satisfatória pelo paciente, que precisa ter confiança no joelho;
• Teste isocinético demonstrando diferença de força não superior a 10% de uma perna em relação à outra, seja para o quadríceps ou para a musculatura posterior;
• Relação de força quadríceps / isquiotibiais entre 50 e 70%;
• Testes de salto unipodal e o Y test com menos de 10% de diferença entre os membros.

Mesmo com todos estes critérios, o atleta deve inicialmente participar de jogos treinos com a própria equipe, para dosar melhor a intensidade de acordo com a confiança, sabendo que os companheiros de time evitarão choques mais intensos.

Uma vez decidido pelo retorno, este deve ser feito de forma progressiva. No futebol, a maior parte das lesões ligamentares do joelho acontecem nos últimos 15 minutos de cada tempo, em função da fadiga muscular. Em um paciente que esteja voltando de cirurgia, esse risco será ainda maior, o que justifica o retorno gradativo.

No primeiro jogo, é recomendável que o atleta participe apenas dos 15 minutos finais, depois de um tempo inteiro, para apenas depois participar de um jogo completo. É um procedimento válido para o jogador recuperar a confiança.

Testes de salto em apoio unipodal (Hop Tests)

Salto único (Single Hop Test)

Neste teste, o objetivo é saltar o mais longe possível com uma única perna, sem perder o equilíbrio e aterrissar com firmeza. A distância é medida da linha de partida até o calcanhar da perna de aterrissagem. A meta é ter uma diferença inferior a 10% na distância do salto entre o membro lesionado e o não lesionado.

Salto triplo (Triple hop test)

A intenção é saltar o mais longe possível com uma única perna três vezes consecutivas, mantendo o equilíbrio e aterrissando com firmeza. A distância é mensurada da linha de partida até o calcanhar da perna de aterrissagem. O objetivo é ter uma diferença menor a 10% na distância do salto entre o membro lesionado e o não lesionado.

Salto triplo cruzado (Crossover hop test)

A meta é saltar o mais longe possível com uma única perna três vezes consecutivas, sem perder o equilíbrio e aterrissar com firmeza. O atleta deve aterrissar cada vez de um dos lados de uma linha desenhada no chão. A distância é medida da linha de partida até o calcanhar da perna de aterrissagem. A intenção é atingir uma diferença de menos de 10% na distância do salto entre o membro lesionado e o não lesionado.

Teste de salto cronometrado de 6 metros (6 meter timed hop test)

O objetivo é saltar o mais rápido possível com uma única perna ao longo de uma distância de 6 metros, mantendo o equilíbrio e aterrissando com firmeza. A meta é ter uma diferença de tempo inferior a 10% no período gasto para pular entre o membro lesionado e o não lesionado.

Teste de força isocinética

O teste de força isocinética é realizado com um equipamento específico que fornece resistência variável, de forma que o movimento é realizado a uma velocidade constante independentemente da força do indivíduo.

O paciente é posicionado e preso com cintas de forma que o movimento corporal a ser medido seja isolado. O equipamento é ajustado em diferentes velocidades, com a força aplicada sendo medida ao longo de toda a amplitude de movimento.

Para a avaliação do joelho, são mensuradas as forças da musculatura extensora e da musculatura flexora do joelho. As diferenças superiores a 10% em qualquer um destes grupos musculares devem ser corrigidas. Além disso, a relação de força entre a musculatura flexora / musculatura extensora deve ficar entre 50 e 70%.