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Lesão do Ligamento Cruzado Anterior em Crianças

A lesão do Ligamento Cruzado Anterior é incomum em crianças. O principal motivo é que o ligamento nesta faixa etária é mais forte do que o osso onde ele está preso, de forma que as fraturas são mais comuns do que as lesões ligamentares. Quando acontecem, porém, geram preocupações extras.

Adiar a cirurgia até a maturidade esquelética foi por muito tempo o tratamento padrão nesta lesão, devido ao potencial de a cirurgia de comprometer o crescimento ósseo. Infelizmente, a criança tolera pouco a instabilidade decorrente da falta do Ligamento Cruzado Anterior.

Lesões secundárias na cartilagem ou meniscos aumentam muito com o adiamento da cirurgia e comprometem o futuro do joelho de maneira muito mais definitiva do que o próprio Ligamento Cruzado Anterior. Assim, a tendência atual é pela cirurgia precoce de reconstrução ligamentar.

 

Tratamento não cirúrgico

Tradicionalmente, quando uma criança machucava o Ligamento Cruzado Anterior (LCA), a cirurgia era protelada até a maturidade esquelética. Nas meninas, esta maturidade é atingida por volta dos 12 ou 13 anos e, nos meninos, entre os 14 e 15 anos. A justificativa para adiar a cirurgia era o risco de o procedimento interferir no crescimento da perna, levando a deformidades ósseas.

A preocupação se justifica porque, na cirurgia, são feitos túneis ósseos para a passagem do novo ligamento. Nas crianças, esses túneis cruzam a fise, estrutura responsável pelo crescimento dos ossos.

A imagem A mostra um osso adulto, com a placa de crescimento já fechada. A imagem B apresenta uma radiografia de um joelho infantil, com a placa de crescimento ainda aberta. Na imagem C, há os túneis ósseos para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, pela técnica tradicional. Observe como os túneis ósseos cruzam a placa de crescimento do osso, gerando preocupação quanto a eventuais problemas relacionados ao desenvolvimento.

Infelizmente, nota-se que adiar a cirurgia não é uma boa solução. O risco de lesão no menisco é duas vezes maior quando a cirurgia é protelada por 5 a 12 meses, e quatro vezes maior após um ano.

Há ainda a possibilidade de lesão da cartilagem articular. O prognóstico, nestes casos, fica comprometido de uma forma muito mais definitiva. Ao optar pelo tratamento não cirúrgico, o ideal é manter a criança afastada de esportes que envolvem mudanças de direção frequentes e contato físico com outros atletas, incluindo  futebol, tênis, vôlei, basquete, handebol etc.

A maior parte dos pacientes com esta lesão é bastante ativa e, na prática, retornam para tais atividades quando se sentem aptos para isso. É uma postura bastante compreensível, mas deve ser feita com cautela para não prejudicar a recuperação.

Por fim, o uso de joelheiras articuladas, muitas vezes vendidas como “órteses preventivas”, também se mostram ineficazes em reduzir o risco de uma nova lesão do Ligamento Cruzado Anterior em crianças. Em virtude desses fatores, o tratamento sem cirurgia é considerado atualmente um tratamento de exceção, inclusive na população infantil.

 

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é apontado como a melhor opção para a maioria dos casos de ruptura do Ligamento Cruzado Anterior em crianças. Isso porque o risco de lesões secundárias no joelho, enquanto se aguarda pela cirurgia, supera em muito os eventuais riscos relacionados à violação da placa de crescimento ósseo, desde que respeitados alguns conceitos técnicos específicos.

A técnica cirúrgica, porém, pode ser modificada de acordo com a idade e, principalmente, com o grau de maturidade esquelética. Um dos principais métodos de avaliação desta maturidade é a escala de Tunner, descrita abaixo.

A maior parte das lesões ocorrem já próximo do fim do crescimento ósseo, nos estágios 3 e 4 de Tunner.  Estas crianças apresentam risco bastante reduzido de apresentarem deformidades ósseas e, mesmo quando ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. Os pacientes infantis tendem a ser tratados com a mesma técnica cirúrgica utilizada nos adultos, apenas adotando-se alguns cuidados específicos quanto ao posicionamento dos túneis ósseos.

No caso de crianças ainda com grande potencial de crescimento – aquelas nos estágios de Tunner 1 ou 2, a tendência é pela utilização de técnicas de reconstrução extra-articular / não anatômicas, de forma a proteger a área de crescimento do osso.

O resultado a longo prazo costuma ser pouco satisfatório, mas, no caso de falha do novo ligamento, o paciente pode ser reoperado em um segundo momento, quando a segurança com relação à fise de crescimento é maior.

 

Risco de nova lesão

A maior parte das lesões ocorrem já próximo do fim do crescimento ósseo, nos estágios 3 e 4 de Tunner.  Estas crianças apresentam risco bastante reduzido de apresentarem deformidades ósseas e, mesmo quando ocorrem, tendem a ser pouco significativas e passíveis de correção. Os pacientes infantis tendem a ser tratados com a mesma técnica cirúrgica utilizada nos adultos, apenas adotando-se alguns cuidados específicos quanto ao posicionamento dos túneis ósseos.

No caso de crianças ainda com grande potencial de crescimento – aquelas nos estágios de Tunner 1 ou 2, a tendência é pela utilização de técnicas de reconstrução extra-articular / não anatômicas, de forma a proteger a área de crescimento do osso.

O resultado a longo prazo costuma ser pouco satisfatório, mas, no caso de falha do novo ligamento, o paciente pode ser reoperado em um segundo momento, quando a segurança com relação à fise de crescimento é maior.

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